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地域サポートアドバイザー 会員専用

参加申込み申請

地域サポート人ネットワークへの参加申し込みは下記フォームよりお願いいたします。情報交換用のメーリングリストへの参加お申し込みも合わせてこちらより承っています。

お申し込み申請をいただいた後、事務局より折り返しご連絡いたします。 お電話でのお問い合わせは0859-82-1115 地域サポート人ネットワーク協議会事務局までどうぞ。お問い合せはフォームでも承っています。

地域サポート人ネットワーク参加申し込み申請フォーム

(個人申し込みはが、団体申し込みはが必須項目になります)

私は地域サポート人ネットワーク協議会の趣旨に同意し、入会申し込みの申請をいたします。
申し込み区分 個人  団体
●地域サポーター個人の方
お名前
フリガナ
入会区分
生年月日
性別

西暦 日  

性別: 男性 女性

ご職業
※所属 (例:◯◯町 集落支援員)など
ご住所
(半角数字)
都道府県
以下のご住所
(全角)
お電話番号
FAX番号

メールアドレス

(半角)
(確認用に再入力)

勤務先
または所属団体
名称
(半角数字)
都道府県
以下のご住所
(全角)
お電話番号
FAX番号

メールアドレス

(半角)
(確認用に再入力)

県・市町村・NPO法人などの方
団体名
フリガナ
所在地

(半角数字)
都道府県
以下のご住所
(全角)
お電話番号
FAX番号
メールアドレス

(半角)
(確認用に再入力)

担当者職名
担当者氏名
担当者フリガナ
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コメント
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全国協議会会則
参加希望

上記地域サポート人ネットワーク全国協議会会則を確認し、プライバシーポリシーに同意の上、参加を申し込みます。

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参加する方法

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・会員同士の質問回答の共有
・他地域サポーターの活動内容
・補助制度の情報
・他団体の活動内容
・専用メーリングリストへの参加
・HPでの活動状況の発信
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